Alors que la direction de l'environnement hospitalier s'occupe avant tout des grands défis dans les domaines de la construction de nouveaux bâtiments, du financement, des coopérations et fusions, des ordres de performance, du nombre minimum de dossiers, des budgets, du respect des dispositions légales, des adaptations tarifaires, des migrations informatiques, des efforts de numérisation, de la protection des données, des nouveaux concepts opérationnels et des mesures de marketing, les tâches opérationnelles et administratives se déroulent au quotidien, avec des conséquences importantes en partie sur le résultat, le risque de passer au second plan.
Comme exemple d'un processus de base souvent négligé, l'article suivant examinera le «processus de tarification». C'est d'autant plus important que la plupart des hôpitaux suisses tirent une part importante de leurs revenus des services médicaux.
La facturation des prestations médicales à l'assureur doit être effectuée conformément aux dispositions légales et doit être traçable sur la base de documents médicaux. Les compagnies d'assurance, en particulier en Suisse alémanique, vérifient généralement très attentivement les factures soumises et les rejettent en cas de non-conformité. Les prestataires de services vérifient également les factures de manière intensive avant qu'elles ne soient validées afin de pouvoir facturer les services rendus. Il en résulte, dans une certaine mesure, un double contrôle, tant interne qu'externe.
L'indemnisation des prestataires de services dans le domaine de l'assurance complémentaire n'est normalement appliquée que dans le domaine de l'assurance complémentaire. La densité de régulation dans cette zone est beaucoup plus élevée. En fonction du parrainage de l'hôpital, les dispositions légales cantonales doivent être respectées. En outre, il faut tenir compte, entre autres, des directives internes et d'autres particularités. Ces exigences sont parfois incomplètes et ne sont pas toujours clairement communiquées.
En conséquence, la facturation interne correcte devient plus exigeante, le risque d'erreurs plus élevé et les pièces justificatives partiellement opaques. Une autre pierre d'achoppement, par exemple, est l'enregistrement correct dans le système informatique et la communication entre les différents systèmes. Étant donné que le crédit d'honoraires est exclusivement un processus interne à l'hôpital, il n'est pas nécessaire d'avoir recours à un contrôle externe par des organismes indépendants.
Afin d'assurer des processus d'honoraires impeccables, la direction de l'hôpital devrait définir les processus de façon complète et claire. À cette fin
- les employés qualifiés concernés ont reçu une formation et une éducation approfondies,
- la documentation et l'obligation de preuve sont remplies,
- la mise en œuvre fait l'objet d'un suivi périodique et les écarts pertinents sont clarifiés afin de corriger les erreurs éventuelles et de définir les mesures à prendre, qui sont communiquées aux employés concernés sur une base continue.
Les vérifications externes des frais peuvent aider les hôpitaux à repérer les processus inadéquats et à définir et à mettre en œuvre avec succès les mesures appropriées. Ceci est particulièrement important, compte tenu de l'intérêt croissant du public pour ce sujet.
Dans le domaine des assurances complémentaires, où les prestataires de services, les preneurs d'assurance et les assureurs ont des intérêts différents en matière de rémunération et d'indemnisation, les points suivants méritent une mention particulière :
- À moyen terme, les systèmes de rémunération seront de plus en plus axés sur les objectifs de l'entreprise.
- Des produits d'assurance complémentaires innovants, par exemple dans le domaine de la médecine aiguë ambulatoire, seront très demandés à l'avenir.
- L'accord sur des redevances supplémentaires pour les prestataires de services doit être axé sur la transparence en ce qui concerne le service et le prix.