Ambulantisierung als Schlüsselfaktor für Transformation

Bei der Ambulantisierung zeigen sich europaweit grosse Unterschiede. Mit 21 % an ambulanten Operationen liegt die Schweiz im Vergleich mit anderen Ländern im hinteren Tabellenbereich (vgl. Abbildung). 

Die Schweizer Gesundheitsversorgung steht vor einer Jahrhundertaufgabe: Sie muss geeignete Leistungen in den ambulanten Bereich verlagern und integrierte Versorgungsnetzwerke aufbauen. Dr. Michaela Tschuor, Regierungspräsidentin des Kantons Luzern, formulierte dazu einen klaren Appell: «Für eine gute Spitalplanung und die Weiterentwicklung der Ambulantisierung brauchen wir belastbare ambulante Daten – nicht nur für die Versorgungssteuerung, sondern auch für die Rechnungskontrolle. Ohne diese Grundlage bleibt Effizienz Stückwerk.»

Integrierte Versorgung gelingt nur, wenn zentrale Elemente ineinandergreifen und sich laufend optimieren. Dazu gehören digitale Prozesse und Datenflüsse, Finanzierungsmechanismen wie die einheitliche Finanzierung ambulanter und stationärer Leistungen (EFAS), die Weiterentwicklung des ambulanten Tarifsystems TARDOC sowie Instrumente, Plattformen und Richtlinien wie die Regelung «ambulant vor stationär» (AvoS).  

Nicht alle Komponenten sind ausgereift, Gerade deshalb braucht es einen lernenden Ansatz, der fortlaufende Anpassungen ermöglicht, statt das System in grossen Sprüngen zu überfordern. Dr. Michaela Tschuor plädierte für einen Zustand, der sich peu à peu einschwingt: «Stabilität schaffen, Dynamik erhalten. Nicht sofort die nächste grosse Reform aufsetzen, bevor die aktuelle überhaupt wirkt.»

• Effizienz durch Fokus: Rahel Buzzi, Leiterin des ambulanten Zentrums Europaallee, vertritt die Ansicht, dassambulante Leistungen konsequent aus dem stationären Setting heraus verlagert werden sollten – insbesondere elektive Eingriffe. Das erfordert ein bewusst  auf die ambulante Leistungserbringung ausgerichtetes Setting hinsichtlich Personal, Infrastruktur und Prozesse. Die Strukturen und die Arbeitsweise müssen schlanker und durchgängiger sein als im stationären Umfeld.

• Transformation braucht Vorschub: Nicole Arming, Global Commercial Strategy Leader Ophthalmology bei F. Hoffmann-La Roche, hält fest: Innovative Technologien, welche die Ausweitung der Ambulantisierung ermöglichen, stehen bereit, jedoch braucht es die richtigen Anreize. Die Implementierung scheitert jedoch häufig an kontraproduktiven Anreizsystemen sowie einem Mangel an regulatorischen Rahmenbedingungen, die innovative und kosteneffizientere Care-Modelle fördern. Roche arbeitet daran, Diagnostik und Therapien für ambulante und alternative Care Settings weiterzuentwickeln, doch ohne passende Rahmenbedingungen bleibt der Fortschritt begrenzt.

• Dynamik variiert: Die Ambulantisierung schreitet nicht in allen Therapiegebieten gleich schnell voran:

• Liquiditätslücke im Rahmen der Tarifumstellung: Leistungserbringer befürchten Risiken und wenden sich mit Blick auf Ausgleichsmechanismen an die Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK). Die Kantone wiederum verweisen für den Ausgleich von Liquiditätslücken auf die Versicherer.

- Kostenneutralität als Chance und Risiko: Die 4-jährige Phase der Kostenneutralität verspricht Nachjustierungen in einem lernenden Tarifsystem. Regionen mit niedrigen Taxpunktwerten (TPW) und einer niedrigen Hausarztdichte (z. B. Kanton Schwyz) könnten dadurch zusätzlich unter Druck geraten.

- So zum Beispiel von ihrer Erfahrung in den USA, wo spezialisierte Unternehmen die Kliniken bei der Vor- und Nachbetreuung zuhause unterstützen. Vergütungscodes für Home-Care Services und Patientenüberwachung mit Hilfe digitaler Gesundheitslösungen werden im nächsten Jahr ausgeweitet, was einen weiteren Anreiz bietet. Solche Denkanstösse zeigen, wohin die Reise gehen kann.

• Übergangsfinanzierung und neue Rollen: Dr. Karolin Leukert, Leiterin Integrierte Versorgung & Spezialverträge bei CSS, strich die Wichtigkeit von Übergangslösungen heraus. Es gelte aufeinander zuzugehen und von Seiten Kanton und Versicherer einen Beitrag zu leisten, die Transformation der Spitäler hin zu mehr Ambulantisierung anzustossen. Zudem sollten neue Rollen, wie z.B. die eines Koordinators ausprobiert und ein neuer Skill-mix etabliert werden, um den neuen Anforderungen an eine breitere ambulante Versorgung gerecht zu werden. 

Gemäss Dr. Michaela Tschuor hat der Kanton Luzern eine Koordinationsstelle für integrierte Versorgung geschaffen. So will der Kanton aktiv den Aufbau von Gesundheitsnetzwerken fördern. Dabei haben die Verantwortlichen definiert, was integrierte Versorgung für Luzern bedeutet und Fördermittel für Projekte im Bereich der integrierten Versorgung  bereitgestellt. Das ist ein anschauliches Beispiel für gelebte Verantwortung und dafür, wie man die Schnittstellen zwischen Gesundheitsbereichen, Leistungserbringern und Patient:innen reibungsfrei auskleidet.

Die Teilnehmenden des Netzwerkevents sind sich einig: Für die Ambulantisierung wird bereits viel getan. Dennoch bleibt viel zu tun. Hier die wichtigsten Impulse für das weitere Vorgehen im Überblick:

• Datenbasis stärken: Ohne Daten keine zielgerichtete Ambulantisierung. Deshalb müssen die Akteure die ambulatorischen Daten standardisieren, zeitnah verfügbar machen und für Steuerung, Qualität und Rechnungskontrolle nutzen.  

• Lernendes Tarifsystem ermöglichen: Die Verantwortlichen sollten TARDOC und die ambulanten Pauschalen iterativ weiterentwickeln, EFAS klug implementieren und mit weitsichtigen Übergangsregeln Liquiditätslücken vermeiden.

• Übergangsfinanzierung aufsetzen: Das Gesundheitswesen braucht Finanzierungsinstrumente und Transformationsbudgets für ambulante Strukturen. Ausserdem gilt es, neue Berufsbilder und Rollenbilder wie APNs, Case Manager und Koordinatoren in der Versorgung und der Finanzierung mitzudenken und zu verankern.

• Ausbildung und Skill-Mix modernisieren: Die Akteure sollen die ambulante OP-Weiterbildung ausbauen, interprofessionelle Teams fördern. Die Kantone können Best Practices untereinander teilen.

• Versorgung regional absichern: Dass die Tarifumstellung kostenneutral erfolgt, sorgt vor allem bei Regionen mit niedrigen Taxwert-Punkten für Herausforderungen: Hausärzt:innen bleiben unterfinanziert und die Unterversorgung nimmt weiter zu.

Die Schweiz ist ein Innovationsland. Damit das auch für die Versorgungspraxis gilt, darf sie den ambulanten Anschluss nicht verpassen. Das erfordert Pragmatismus und Beharrlichkeit, kontinuierliche Anpassungen statt ständig neue Grossreformen. Wenn Digitalisierung, Tarife, Finanzierung, neue Rollen und Versorgungsnetzwerke ineinandergreifen, gelingt dem Schweizer Gesundheitswesen die Transformation – was schliesslich den Patient:innen und idealerweise auch dem Prämienzahler:in zugutekommt.